Заявление на ознакомление с медицинское карточкой

[Редакция]

Главврачу поликлиники

точное название медучереждения и должность начальника+
Фамилия и инициалы

ФИО
законный представитель моей дочери ФИО/год рождения
адрес
телефон

Заявление

• В соответствии с письмом Министерства Здравоохранения Республики Беларусь за № 02-3-10/738-355 от 31 июля 2009 года «О вопросах информации пациентов о состоянии их здоровья»:

При необходимости пациент или его законный представитель может ознакомиться со своей медицинской амбулаторной (форма № 025/у-07) или медицинской стационарной (форма № 003/у-07) картами больного в организации здравоохранения в присутствии медицинских работников.

• В соответствии со статьей 46 Закона РБ «О здравоохранении»

Информация о состоянии здоровья пациента предоставляется лечащим врачом пациенту или лицам, указанным в части 2 статьи 18 данного закона — для несовершеннолетних — один из родителей, усыновителей, опекунов, попечителей.

На основании выше изложенного ПРОШУ:

Ознакомить меня детально с медицинской карточкой моей дочери, ФИО, год рождения с применением фотофиксации в присутствии медицинского работника на Ваш выбор.

Прошу уведомить меня письменно о принятом решении по моему заявлению в соответствии с Законом «Об обращениях граждан»

Дата                                   Подпись                                                       ФИО

Скачать шаблон можно тут.

[Автор]

Сообщения